“Asit Reflüsü” ve “Gastroözefageal Reflü Hastalığı” ne anlama gelir?
Gastroözefageal terimi mide ve yemek borusunu yansıtmaktadır ve reflü de akımın geriye dönmesi demektir. Bu yüzden; gastroözefageal reflü hastalığı (GÖRH) mide içindeki asidin tekrarlayan şekilde mideden yemek borusuna (özefagusa) kaçmasıdır. Geçici reflü deneyimi çoğu insan tarafından özellikle de ağır bir yemekten sonra, normal fizyolojik bir fenomen olarak kabul görmektedir. GÖRH; iyi bilinen, mide suyu ve içeriğinin yemek borusuna kaçtığı kronik bir klinik rahatsızlıktır. Normal sınırı aştığında, özefajit denilen yemek borusundaki mukozal hasarlı ya da hasarsız bu hastalığa özgü ana şikayetlere neden olmaktadır.GÖRH; alt özefagus düzeyinde bulunan kapakçığın uygun olmayan şekilde gevşemesi veya mide içeriğinin mideyi geç terk etmesi durumunda oluşmaktadır. Geri kaçan asid yemek borusunun mukozasını tahriş etmekte ve bu sayede reflü hastalığının bulgu ve şikayetlerine neden olmaktadır. Reflünün en sık gözlenen bulgusu göğüste yanma ( nefes ve göğüs bölgesinde yanma) ve regürjitasyondur. (asid veya mide içeriğinin yukarı gelme hissi). Hemen hemen herkes aralıklı olarak bu tarz duyguyu tecrübe etmiştir. Çoğu hastada, reflü bulguları ( yanma hissi gibi) hafifdir ve uzun sürmez. Bununla birlikte, milyonlarca insanda da semtomlar koronikleşir ( rekürren hastalık).
GÖRH’na neler neden olur?
İnsanların neden reflü hastalığına yakalandıkları tam olarak bilinmemektedir. Pek çok durum buna katkıda bulunmaktadır ve yemek borusu altında bulunan kapakçık denilen LES’in fonksiyon bozukluğunun reflü hastalığında temel neden olduğu düşünülmektedir. Normal koşullar altında, yemek yiyince ve içince, özefagus altındaki kasdan oluşmuş kapakçık kapanır ve bu sayede yemekler ve sıvılar midede kalır. LES yemek boru ile midenin birleşme yerinde bulunan kastan oluşmuş bir halkadır. Bu kas tabakası yemek borusu ve mide arasında bir kapakçık gibi fonksiyon görür. Reflü hastalığının gerçek nedeni bilinmese de birçok faktör bu hastalığa yakalanma riskini arttırmaktadır. Temel olarak GÖRH; aşağıdaki nedenlerle olmaktadır: Özefagusun normal savunma mekanizmalarının midenin asit içeriği nedeniyle bozulması, mide sıvısının çok asidik olması, veya gıdaların özefagustan hızlı bir şekilde temizlenememesi.
GÖRH riskini arttrdığı bilinen durumlar;
• Obezite-aşırı şişmanlık
• Hiatal herni-mide fıtığı
• Gebelik
• Sigara içimi (sigara alt özefagus kapakçığı tonusunu ve asidin temizlenmesini azaltır ve reflü atağı sıklığını arttırır)
• Stres (stres altında göğüs ağrısı daha sık görülür)
• Astım
• Şeker hastalığı
• Gecikmiş mide boşalması
• Bağ dokusu hastalıkları, Skleroderma gibi
• Zollinger-Ellison sendromu
• Çevresel nedenler -H.Pylori enfeksiyonu göğüs ağrısı ile ilişkilidir.
• Diyet ve yaşam sitili tercihleri GÖRH’na neden olabilir. Belirli gıdalar; domates ürünleri, baharatlı ve yağlı gıdalar, sarımsak ve soğanlı besinler, mentol, mentol aromalı ürünler, çikolata, kahve, aşırı çay tüketimi, gazlı ve karbonatlı içecekler şikayetleri arttırır. Bazı ilaçlar, besin alerjileri LES gevşemesini tetikler ve reflüyü arttırır. Yine bir seferde çok miktarda yemek yemek, dolu mide ile yatağa gitmek yanma hissini arttırmaktadır. Sık alkol tüketmek, özellikle de haftada 7 kadehten fazla tüketimin reflü ile artan ilişkili olduğu bilinmektedir.
İnsanlar Reflü hastası olduklarını nasıl anlarlar?
Reflü hastalığında tipik veya atipik bulgular olabilmektedir. Şikayetler; basit bir yanma hissinden regürjitasyona (yukarıya doğrı sıvı kaçması), devamlı öksürüğe ve yutma zorluğuna kadar uzanan geniş bir yelpaze gösterir. Bununla beraber; tipik bulguların olduğu reflü hastalığı tanısı hastaların sadece %70’inde olmaktadır. Reflü çoğumuzun zaman zaman hissettiği yanma hissi ile birlikte olmaktadır, ancak zaman zaman böyle hissetmek bu kişilerin reflü hastası olduklarını göstermez. GÖRH’ında yanma hissi ve yukarıya kaçış hissi daha sık gözlenmekte ve ciddi rahatsızlığa neden olup hayat kalitesini bozmaktadır. Regürjitasyon (yukarıya asit kaçış hissi) reflü hastalarında bir diğer bulgudur, ve yanma hissi gibi aralıklı regürjitasyon da neredeyse her hastada gözlenir.(regürjitasyon; mide asidi sıvısı veya yemeklerin göğüs boşluğuna veya ağza kadar gelmesi hissi)
Tipik (özefageal) semptomlar:
• Göğüste yanma hissi -%80
• Regürjitasyon -%54
• Yutma zorluğu (Disfaji) -%23
Atipik (extra-özefageal) semptomlar:
• Öksürük -%27
• Ses kısıklığı -%21
• Göğüste hırıltılı solunum -7%
• Gaz sıkışması -15%
• Geğirme - 15%
• Aspirasyon (nefes borusuna sıvı kaçması) -14%
• Bulantı-kusma,
• Özellikle uzanınca asit tadı ve ağızda asid hissedilmesi
• Göğüste takılma hissi
• Kuru öksürük
• Sindirim bozukluğu-hazımsızlık
• Kötü nefes kokusu
• Astım
• Zatüre,
• Dişlerde mine kaybı.
Bu hastalığın görülme sıklığı nedir?
GÖRH; erişkin popülasyonun yaklaşık % 30-40’ını etkileyen bir sorundur ve Amerika’da erişkinlerin en az %20’si haftalık semptomlar bildirmektedirler. Amerikan Gastroenteroloji Birliği’ne göre reflü hastalığının ABD’de yıllık maliyeti 24 milyar dolardır ve ciddi iş gücü kaybına neden olmaktadır. Cinsiyet farklılığı göstermez. Özefajit için se erkek kadın oranı 2:1 veya 3:1’dir. Birazdan bahsedeceğimiz ve kansere dönme riski taşıyan Barret’s özefagus durumu içinse bu oran 10:1’dir. GÖRH her yaş gurubunda gözlenebilir. 40 yaşın üzerindeki kişilerde risk artmaktadır.
Nasıl tanı koyarız?
Detaylı öykü tanı koymada hayatidir. En basit yaklaşım hastalığı bulgularıyla hastalığı tanımlamaktır. Bununla beraber; GÖRH için belirleyici olan semptomlar, örneğin göğüs ağrısı ve regürjitasyon, genel popülasyonda oldukça yaygındır ve çoğu insan bunu normal karşılamaktadır ve tıbbi bir kontrol gerkesinimi duymamaktadırlar. GÖRH tanısı koymada veya en azından şüphelenmekte genel yol karakteristik semptom olan göğüste yanma hissidir. Yanma hissi sıklıkla sub-sternal bölge denilen iman tahtası denilen kemiğin arkasında yemeklerden sonra ve sıklıkla yatınca artan yanma olarak tanımlanabilir.Hafif hastalıkta, minimal semptomlar vardır, tanı anti asit tedavinse hastanın verdiği yanıta göre konmaktadır. Semptomlar kayboluyorsa tanı koyulmuş olur. Bu tedaviden tanı koyma yöntemine tedavisel yaklaşım denmektedir.
Labaratuar testleri reflü hastalığı tanısı koymada nadiren gerekir. Tanı koymada bazen aşağıdaki testlerin kullanılması gerekebimektedir.
• Baryumlu yutma radyografisi (baryum özegfagogram); GÖRH hastalığı olan ve yutma zorluğu şikayeti olan hastalarda özellikle önemlidir. Bu film ile aynı zamanda mide fıtığının olup olmadığı da ortaya konabilmektedir.
• Üst GAstrointestinal sistem Endoskopisi (Özefago-gastro-duodenoskopi); Diğer hastalıkların, özellikle peptik ülser gibi, ekarte edilmesinde önemlidir ve Barret’s metaplazi’li özefajitin tespit edilmesi için gerekmektedir.
• 24-saat İmpedans-pH metre çalışması; Ambulatuar 24-saat asit pH monitorizasyonu GÖRH tanısı koymada %96 duyarlılığa ve % 95 özgüllüğe sahip bir tanı testidir.
• Özefageal manometri ve motilite çalışmaları; alt özefagus kapakçığının fonksiyonu ve özefagus gövde haraketlerinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.
• Radionuclide ölçümler ve mide boşalması değerlendirilmesi, çok nadiren gerekmektedir.
• Biopsi; genellikle kanser tanısı ve özefageal inflamasyonun ve gastrik enfeksiyonun diğer nedenlerini ortaya koymak için önemlidir.
Ayırıcı tanıda neler vardır?
• Akalazya
• Özefajit
• Kolelitiazis
• Kronik gastrit
• Koroner arter hastalıkları-aterosklerozis
• İrritable barsak sendromu
• Özefageal kanser
• Peptik ülser hastalığı
• Özefageal spazm
Bu hastalıkla ilişkili ne gibi sıkıntılar olabilir?
GÖRH’nın tipik semptomlarına ilaveten ( göğüste yanma, agza acı su gelmesi, yutma zorluğu), anormal reflü neticesinde atipik semptom dediğimiz öksürük, göğüs ağrısı, hırıltılı solunum, nefes darlığı, da gözlenebilmektedir. Akciğerlerde hasar oluşturarak zatüre, astım, fibrozis gibi kronik hastalıklar oluşabilmektedir. Yine ses telleri düzeyinde hasar, ses kısıklığı, orta kulak iltihabı, larenjit ve hatta kanser gelişebilir. Hastaların yaklaşık %50’sinde özefajit gelişmektedir. Yani yemek borusunda hasar olmaktadır. Bunun neticesinde de Barret’s Metaplazi dediğimiz kanser öncüsü bir takım hücresel değişikliklerin gelişme riski vardır. GÖRH’nın yaklaşık %8-15’inde Barret’s Metaplazi bulunmakta, sonrasında displazi ve neticede de kanser gelişimi olabilmektedir. Barret’s özefagustan displazi denilen kanser öncüsü lezyon yoluna dönüşüm riski tam olarak bilinmemektedir, ancak Barret özefaguslu hastaların yaklaşık binde 1-5’inde kanser gelişmektedir. Bu kansere dönüşüm riski nedeniyle özellikle kronik göğüs yanması ve regürjitasyonu olan ve kronik tedavi altına alınan hastalarda her 5 yılda bir endoskopi önerilmektedir. Barret özefaguslu hastalarda ise bu işlem yılda bir tekrarlanmaktadır.
Bu hastalık nasıl tedavi edillmektedir?
GÖRH tedavisi aşamalı olmalıdır. Amaç; semptomları kontrol altına almak, özefajiti iyileştirmek, rekürren yani tekrarlanan hastalık gelişimini azaltmak ve diğer komplikasyonların gelişimini önlemek olmalıdır. LES kapakçığı bir kapı gibi görev göstermektedir. Yemek gelince kapı açılır, sonrasında tekrar kapanır. Bununla birlikte bu kapının yanlış zamanda çalıştığı da olmaktadır. Bu da neden yemeklerin yemek borusuna geri geldiğini açıklamaktadır. Bu klinik durum herkeste, hayatın bazı dönemlerinde olabilmektedir, ancak çok sık olduğunda tedavi edilmesi gerekmektedir. Tedavi de semptomların şiddetine bağımlıdır. Bazı hastalarda tedavi sadece hayat tarzı ve yeme içme değişiklikleri ile yeterli olabilmektedir. Bazılarında ise tıbbi tedavi gerekmektedir. Reflü hastalığının ciddi olduğu ve yaşam konforunu etkilediği durumlarda ise cerrahi girişim gerekebilmektedir. Bu gerçekten az sayıda hastada gerekli olmaktadır. Bu yüzden; semptomatik reflü hastalığının tedavisinde evreler söz konusudur. 1.evrede; genel tedbirler, ikinci evrede medikal tedavi ve üçüncü evrede ise cerrahi girişim genel kabul görmektedir.
Faz1-Yaşam Stili Değişiklikleri; tedavide amaç karın içi basıncı düşürmektir. Yaşam stili değişiklikleri çok önemlidir. Bu “yaşam stili değişiklikleri” ne ilaçsız tedavi denilmektedir. Bunlar;
• Düzenli yemek yemek
• Aşırı kilo varsa kilo vermek
• Alkol alımını azlatmak
• Sigarayı bırakmak
• Uyku için yatak başını yükseltmek. Gerekirse bu amaçla yatak ayakları altına tahta koyarak baş kısmını yükseltmek faydalıdır. Ekstra yastık kullanmak çok faydalı değildir.Yükseltmenin seviyesi de önemlidir ve mide içeriğinin geri gelmemesi için en az 15-20 cm olmalıdır. Kombine ilaç tedavisi ile birlikte, yatağa girmeden bişey yiyip içmemek ve yatağın baş kısmının yükseltilmesi ile %95 hastada tam rahatlama olmaktadır.
• Yatmadan önce en az 3 saat önceden yeme içmeyi kesmek önemlidir.
• Gece reflü ataklarının azaltılmasında sol taraf üzerine yatmanın da avantajlı olduğu bilinmektedir.
• Yine dar kıyafetler seçilmemesi de karın içi basıncı dolayısıyla da reflü sıklığını azaltmaktadır.
Diyette nelere dikkat etmeliyiz ve kaçınılacak gıdalar nelerdir?
• Kahve, çikolata, soda, alkol, yağlı yiyecekler, turunçgiller özellikle portakal, domates ve ürünleri, nane, nane aromalı yiyecekler, yağlı süt ve aşırı miktarda C- vitamini takviyeleri mide asit salgılanmasını arttırmaktadır.
• Yağdan zengin diyet ve sigara içimi alt özefagus kapakçığının tonusunu azaltır ve özellikle de yağların mide boşalımını olumsuz etkiledikleri bilinmektedir.
• Kısa aralıklarla yemek yemek ve boş mide ile yatağa girmek önemlidir (özellikle 2-3 saat önceden yemeyi kesmeliyiz)
• Ağır ve bir kerede bol miktarda yemek yememeliyiz. Daha fazla ancak küçük parçalar halinde yemek yemek GÖRH riskini azaltır, bu da midede daha az yemek olması demektir.
• Soğan, karnıbahar, sarımsak, brokoli, bürüksel lahanası ve ıspanak gibi sebzeler reflüye neden olurlar.
• Süt ve süt ürünleri kalsiyum ve yağ içerir ve yatmadan önce tüketmemek gerekir.
• İrritasyonu arttıran asidik gıdaları sınırlandırmak regürjitasyonu azaltır. Özellikle (asitli meyveler ve domates türevleri)
Faz 2- Tıbbi Tedavi;
GÖRH’ında çok sayıda ilaç tedavide kullanılmaktadır ve çoğu batılı ülkede en çok reçete edilen ilaç gurubunu oluşturmaktadırlar. Diğer ilaçlar ile de kombine edilmektedirler.Bu ilaçlar;
• Proton pompa inhibitörleri
• Antasidler
• Alginic acid
• H2 reseptör blokörleri, özellikle Ranitidin veya Famotidin
• Prokinetikler
• Bariyerler
• Sukralfat
Faz 3; Cerrahi Tedavi;
Yukarıda bahsedilen ilaçlar GÖRH’nın semptomları ve komplikasyonlarının tedavisinde oldukça etkilidir. Ancak maalesef bazen de başarılı olunamamaktadır. Örneğin; asidin yeterli azaltılması ve yanma ve regürjitasyon hissinin azaltılmasına rağmen, bu kaçışın akciğerler üzerinden potansiyel komplikasyon etkileri devam edebilmektedir. Bazen de kullanılan ilaç miktarları da özellikle kombine tedavide oldukça fazla olmaktadır. Cerrahi ciddi ve GÖRH semptomlarının kontrolünün zor olduğu vakalarda önemli bir opsiyondur. Astım,pnömoni gibi akciğer komplikasyonları veya özefagusta skar dokusu-özefajit gelişmiş olduğu vakalarda da cerrahi düşünülmelidir. Bazı hastalar da özellikle uzun süreli ilaç kullanımı istemeyen kişilerde de cerrahi seçilmelidir.Bu durumlarda cerrahi reflüyü etkin biçimde durdurur.
Uzun süreli tıbbi tedaviye tercih edilen standart cerrahi tedavi Nissen Fundoplikasyonu’dur. Hem erişkinlerde hem de çocuklarda GÖRH tedavisinde laparoskopik fundoplikasyon altın standarttır. Laparoskopik Nissen fundoplikasyonunun başarısı ile ilgili uzun dönem çok sayıda çalışma yapılmıştır. Bu cerrahi teknikte; Midenin üst fundus denen kısmı serbestlenir ve LES denilen alt kapakçığın üzerine sarılarak bu sfinkter güçlendirilir ve bu sayede hem mide fıtığı onarılır hem de asit reflüsü engellenmiş olur. Bu prosedür Figür-1’de gösterildiği gibi laparoskopik olarak uygulanmaktadır. Bu ameliyatın birkaç değişik modifikasyonları da uygulanmıştır. Örneğin; Toupet ve Dor modifikasyonları diğer alternatiflerdir. Cerrahi reflü semptomlarını çözmede oldukça etkilidir ve aynı zamanda komplikasyonlarını da kontrol etmektedir. 5-10 yıllık takiplerde cerrahi tedavinin%80 hastada iyi veya çok iyi kabul edilebilecek etkinliği söz konusudur. Potansiyel yan etkileri arasında, yutma zorluğu, ishal, geğirememe, gaz birikmesi, bulantı ve kusma sayılabilir.
Diğer tedavi seçenekleri; Henüz altın satndart olamamış bazıları da deneme aşamasındadırlar. Bunlar;
• Endoluminal fundoplikasyon:
• EsophyX ELF
• Stretta Prosedürü,
• Transoral Insizyonsuz Fundoplikasyon (TIF)
SAYGILARIMLA…
Doç.Dr.Can KEÇE
Genel Cerrahi-Gastroenteroloji Cerrahisi ve Cerrahi Onkoloji Uzmanı
